案例說(shuō)醫(yī)保，共織醫(yī)保防護(hù)線

案例一 遼寧省本溪市張某某騙保案

2021年5月，上海市寶山區(qū)醫(yī)療保障局在參保人員門急診和醫(yī)療費(fèi)用異常審核中，發(fā)現(xiàn)參保人呂某某、談某某醫(yī)?？òl(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、就診頻次和就醫(yī)軌跡明顯異常，存在涉嫌違規(guī)使用的情況。通過(guò)進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析及審核詢問(wèn)，查證呂某某的住家保姆徐某某及談某某本人存在將醫(yī)?？ǔ鼋杞o他人（王某）的行為。依據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》及相關(guān)規(guī)定，寶山區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)徐某某、談某某二人違法出借醫(yī)?？òl(fā)生的費(fèi)用11.70萬(wàn)元全額追回，并分別處以5000元和1000元行政罰款。

2021年7月，北京市醫(yī)療保障局收到舉報(bào)線索，密云區(qū)參保人馬某某涉嫌多次使用本人和他人社?？ň歪t(yī)、購(gòu)藥并出售藥品。北京市醫(yī)保局立即對(duì)涉案人員進(jìn)行立案調(diào)查，發(fā)現(xiàn)馬某某從2019年4月至2020年10月期間多次使用本人、劉某、李某以及張某的社?？ㄔ诙嗉裔t(yī)院就醫(yī)、購(gòu)藥，并將藥品出售。經(jīng)詢問(wèn)，馬某某承認(rèn)違法事實(shí)。經(jīng)核算，查實(shí)馬某某累計(jì)騙取醫(yī)?；?1624元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，北京市醫(yī)保局對(duì)當(dāng)事人馬某某送達(dá)《行政處罰決定書》，責(zé)令其退回騙取的醫(yī)保基金，并處騙取金額二倍行政罰款。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，密云區(qū)人民法院依法作出判決，被告人馬某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年。

案例內(nèi)容來(lái)源于國(guó)家醫(yī)療保障局（曝光臺(tái)）