“醫(yī)生，我想吸煙…”這是一位腦梗塞患者入院3天清醒后開口說的第一句話，讓我覺得有必要做一期，關(guān)于吸煙患者用藥安全性的專題科普。

我國是世界上煙民最多的國家，占據(jù)全世界煙民總數(shù)的1/3，臨床中，醫(yī)務(wù)人員一般會建議吸煙患者戒煙，然而，大部分患者很難成功戒煙，而作為藥師，我們關(guān)注的是吸煙者或戒煙者生理代謝狀態(tài)，而在這樣的生理狀態(tài)下我們應(yīng)該如何調(diào)整給藥方案，才能夠使得已有藥物發(fā)揮應(yīng)有的療效或降低中毒反應(yīng)。

我們先來看看

香煙是如何影響藥物在我們體內(nèi)的過程？

藥物發(fā)揮效應(yīng)，大致可以分成兩種，一種是藥物以原型發(fā)揮效應(yīng)，吸收入血后通過血液運(yùn)輸?shù)竭_(dá)作用部位，另外一種是經(jīng)過相關(guān)酶作用后代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用。

香煙燃燒所產(chǎn)生的的煙霧是一種成分復(fù)雜的氣溶膠，其中的一些成分會影響肝藥酶的表達(dá)和活性從而影響藥物的體內(nèi)過程。目前研究最為廣泛的是煙霧中多環(huán)芳烴（PAHs）類化合物，它是細(xì)胞色素酶（CYP1A2）的誘導(dǎo)劑，能使多種經(jīng)CYP1A2代謝藥物的體內(nèi)過程發(fā)生變化。

吸煙也可以從藥效學(xué)上對藥物產(chǎn)生影響，這主要源于尼古丁的藥理作用，尤其是其對心血管系統(tǒng)的作用。尼古丁能夠提高體內(nèi)兒茶酚胺的釋放水平從而刺激中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，這種刺激與某些藥物呈反向藥理學(xué)作用，從而很大程度上影響這些藥物的臨床療效。

目前有哪些常見的藥物與

“煙”

相互影響需要特別注意？

01、治療窗窄的藥物

藥物治療窗：藥物在一定的濃度范圍內(nèi)發(fā)揮藥效，低于最低的濃度沒有療效，高于這個范圍可能出現(xiàn)毒性反應(yīng)，而這個濃度范圍很窄的時候呢，我們就稱它為治療窗窄的藥物，這時候?yàn)榱嘶颊叩挠盟幇踩�我們就更需要關(guān)注患者體內(nèi)藥物的濃度及藥物代謝過程是否會被影響。

（1）氯氮平

氯氮平主要由CYP1A2、CYP2C19 或CYP3A4（可能）代謝，由于吸煙影響氯氮平的代謝使其血漿濃度降低，對于吸煙的患者可能需要調(diào)高氯氮平的劑量。戒煙后，需要密切觀察是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，若出現(xiàn)不良反應(yīng)時，需要監(jiān)測氯氮平的血藥濃度，同時要減少氯氮平的劑量。

（2）華法林 

吸煙與華法林的相互作用也是由于多環(huán)芳烴誘導(dǎo)了華法林的代謝酶從而使得華法林的清除率增加，體內(nèi)血藥濃度降低。

有相關(guān)文獻(xiàn)表明與非吸煙者相比，吸煙者服用華法林的劑量應(yīng)增加一定程度。關(guān)于戒煙者的體內(nèi)代謝數(shù)據(jù)也有報道做了回顧性分析研究:戒煙后體內(nèi)華法林體內(nèi)代謝參數(shù)也會出現(xiàn)相關(guān)變化，所以長期吸煙的患者在戒煙后，華法林的藥物劑量應(yīng)該適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

（3）茶堿

茶堿在體內(nèi)大部分被CYP1A2代謝，只有少于15％的茶堿以原型的形式經(jīng)尿排出體外。有研究表明吸煙會使得茶堿的清除率從58％增加到100％，茶堿在吸煙者體內(nèi)的生物半衰期比非吸煙者縮短一半。

因此，對于重度吸煙者，應(yīng)適當(dāng)加大茶堿和氨茶堿的用藥劑量。患者戒煙后，要觀測患者是否出現(xiàn)如心悸、惡心等中毒癥狀，如有條件，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度以便合理調(diào)整劑量。

02、可能會增加藥品不良反應(yīng)的藥物

（1）口服避孕藥 

吸煙與口服避孕藥相互作用的可能機(jī)制在于，口服避孕藥本身就有引起血栓性疾病的可能，吸煙會促使體內(nèi)釋放兒茶酚胺，增加血小板的黏附性，從而使心肌梗死的發(fā)生率進(jìn)一步增加。吸煙還可增加復(fù)合口服避孕藥的其它藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，這些不良反應(yīng)包括卒中等，這些不良反應(yīng)的發(fā)生率會隨著年齡和抽吸卷煙的量（≥15支/天）的增大而增加。

（2）氯吡格雷 

氯吡格雷是一種前藥，它在體內(nèi)要通過兩步代謝后才能形成有作用的活性體，而此代謝過程需要CYP1A2的作用，因此吸煙過程會干擾氯吡格雷的體內(nèi)過程，增加抗血小板聚集療效，從而增加出血風(fēng)險。

（3）非甾體解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

相關(guān)數(shù)據(jù)表明，吸煙可以使塞來昔布胃腸道出血風(fēng)險上升；帕瑞昔布、依托考昔心血管事件風(fēng)險上升。

有文章統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)吸煙對藥物有影響的國內(nèi)說明書包含48個藥物品種，感興趣的可以參考看文章后面的圖片。國內(nèi)說明書包含信息以吸煙對藥動學(xué)參數(shù)影響為主。

目前FDA的數(shù)據(jù)統(tǒng)計有188個品種，而FDA說明書信息更為全面，其中吸煙增加心血管疾病發(fā)病率、增加不良反應(yīng)風(fēng)險、降低藥效者占69.7%。雖然人種的差異可能會在一定程度上存在相關(guān)藥物的代謝差異，但是還是比較具有參考意義，醫(yī)生和藥師可以從中提取更多有關(guān)吸煙的信息來指導(dǎo)患者用藥。

常見藥物與香煙相互作用一覽表